Faits divers

Au cours de l’année 2014, 161.829 accidents du travail ont été déclarés, selon les dernières statistiques disponibles.

Tous n’ont pas été considérés comme tel par les assureurs : 12,3 % des déclarations ont donné lieu à un refus de reconnaissance. Leader du marché, Axa a même un taux de refus s’élevant à 15,5 %, soit plus que la moyenne.

L’assureur se défend de mal faire son boulot et de privilégier sa bonne santé financière par rapport aux intérêts de ses assurés.

"Une première raison de notre taux de refus relève d’une question purement technique" , explique Dominique Dupuis, Responsable des services des gestions sinistres - grandes entreprises. " Lorsqu’un dossier n’est pas complet, c’est le cas si un assuré ne nous a pas envoyé tous les documents nécessaires, il tombe dans la catégorie des refus, ce qui n’est pas le cas chez d’autres assureurs."

Ces situations sont assez fréquentes dans les cas des accidents de travail entraînant une indisponibilité de maximum un mois. "Le travailleur est de toute façon payé à 100 % par son employeur."

Cela ne l’encourage pas à avoir un dossier complet.

Il y a aussi des déclarations qui n’entrent pas dans le cadre de la loi. " Les gens se disent, autant déclarer ", relève Pascal Vermeulen, Responsable des services de souscriptions et prévention - grandes entreprises. " Les employés peuvent être de bonne foi. Les employeurs peuvent également être de bonne foi, mais ne connaissent pas toujours bien la loi. "

La compagnie va en effet s’assurer que le sinistre déclaré est bien un accident du travail ou un accident sur le chemin du travail. "La victime doit pouvoir apporter un minimum de preuves" , poursuit Dominique Dupuis.

D’où, parfois, la demande de prouver ses dires en fournissant le témoignage d’un tiers. " Nous pouvons demander d’apporter la preuve que la chute est bien intervenue au retour du travail et non en soirée en allant balader le chien. "

La preuve peut aussi être un SMS envoyé à l’employeur pour le prévenir d’une chute au retour du boulot.

La notion d’accident sur le chemin du travail est en effet bien définie par la loi : " C’est de seuil à seuil" , rappelle Marie-Pierre Dawance, responsables des services de prévention.

C’est clair comme de l’eau de roche si vous êtes en mission pour l’employeur.

C’est parfois plus délicat.

D’où des décisions différentes pour des situations apparemment identiques. Si vous habitez un appartement situé au 1er étage d’un immeuble et que vous tombez dans l’escalier en portant au boulot, c’est bien un accident sur le chemin du travail.

Si vous habitez une maison unifamiliale et que vous tombez dans l’escalier vers le rez-de-chaussée, c’est un accident domestique et non un accident sur le chemin du travail. "Vous n’avez pas franchi le seuil."

De plus, le refus d’un assureur n’est pas forcément la fin de l’histoire. "Si un assuré reçoit une lettre de refus, il a la possibilité d’apporter de nouvelles preuves. Il a également le droit d’exercer un recours, et ce, aux frais de l’assureur", précise encore Marie-Pierre Dawance.

En cas de litige porté devant les tribunaux, les frais sont également à charge de l’assureur. " Nous n’avons vraiment pas intérêt à faire n’importe quoi. Quand nous allons au tribunal, c’est que l’on est très sûr de notre position et que la probabilité de perdre est limitée ", note encore Dominique Dupuis.

Dans 70 % des cas, Axa obtient gain de cause.


La tentation de la triche

Les assureurs peuvent parfois chercher des poux. Il peut y avoir de quoi. C’est que la tentation est sans doute grande de tricher lorsque le dommage peut vous laisser sur la touche pendant plus d’un mois.

Si vous ratez la dernière marche de l’escalier et que vous vous cassez la jambe, c’est un accident domestique. Le premier mois d’absence sera payé à 100 % par l’employeur. Ensuite, vous passerez sur la mutuelle, qui vous versera entre 50 et 60 % de votre salaire.

Si vous ratez la marche de la porte d’entrée en allant travailler, c’est un accident sur le chemin du travail.

Le premier mois sera à nouveau pris en charge à 100 % par l’employeur.

Ensuite, ce sera 90 % du salaire, payé cette fois par l’assureur. La tentation peut donc être grande d’escamoter les faits (faire passer un accident lors de la pratique d’un sport en accident sur le chemin du travail), d’autant que l’assuré ne risque rien. Sans doute l’employeur en sera-t-il informé. Mais si le travailleur s’en moque…


Cas pratiques

OUI

Détour sur le chemin du retour

Le chemin du retour du travail au domicile ne doit pas nécessairement être le plus direct. Il peut bien entendu comporter un arrêt pour reprendre les enfants à l’école ou aller faire des courses. Avec quelques nuances. Si l’école est totalement excentrée par rapport au trajet travail-domicile, cela ne sera plus considéré comme un accident sur le chemin du travail. Si vous vous arrêtez dans un supermarché situé sur le trajet normal vers le domicile, pas de problème car il est normal d’acheter des aliments pour le repas du soir. Si vous vous arrêtez dans un magasin pour choisir un nouveau salon, vous sortez alors du champ d’application de la loi.

OUI

Pause-cigarette

Si un accident survient à un travailleur durant sa pause-cigarette, cet accident entrera dans le cadre de la loi. Les modalités imposées par l’employeur (pointage ou non pour sortir du bâtiment ou se rendre au fumoir) n’entreront pas en tant que telles en ligne de compte. Il s’agira bien en l’espèce d’un accident du travail.

OUI MAIS ...

Je sors acheter un sandwich

Si vous sortez le midi acheter un sandwich, le trajet vers le snack est assimilé au chemin du travail. Le trajet de retour le sera également. C’est la même logique si vous vous rendez au restaurant le midi. Si vous avez un accident au restaurant, ce sera considéré comme un accident du travail si l’objet du déjeuner est d’ordre professionnel. Si le déjeuner est purement amical, l’accident au restaurant n’est pas couvert.

NON

Je vais faire du shopping

Vous profitez cette fois de la pause de midi pour aller faire du shopping dans le centre-ville. Vous chutez lourdement dans la rue. Ce n’est pas un accident sur le chemin du travail. En effet, si le fait de se restaurer est nécessaire à la bonne exécution de la journée de travail, ce n’est pas le cas pour le shopping.

NON MAIS ...

Décès au travail

Un décès sur le lieu du travail n’est pas nécessairement un accident de travail. Il faut qu’un fait soudain extérieur soit la cause de la crise cardiaque. Si le travailleur est assis à son bureau et qu’il est victime d’une crise cardiaque, on peut considérer qu’il n’y a pas de lien entre être au travail et le décès. Si cette crise cardiaque survient après une vive altercation, le lien peut par contre être établi.