Santé

Est-il opportun - ou non - d'étendre la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) aux garçons alors qu'en Belgique, elle est jusqu'ici réservée aux jeunes filles ? C'est une question, complexe et dépassant le cadre strictement médical et économique, qui n'a toujours pas trouvé de réponse ferme et définitive dans notre pays, même s'ils sont de plus en plus nombreux à se montrer favorables à une généralisation de la vaccination pour les deux sexes. Il n'empêche, s'il a été demandé aux experts du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) de se pencher sur le sujet, ce n'est pas encore cette fois qu'une recommandation définitive sera émise.

Dans un rapport rendu public ce jeudi, les auteurs ont en effet renvoyé la balle aux décideurs et se sont "contentés d'éclairer leurs choix", tout en dressant quand même un état des lieux détaillé et en soulevant une série de questions, notamment d'ordre éthique. "Les décideurs doivent relever un double enjeu éthique, expliquent Christian Léonard, directeur général a.i. au KCE et Marijke Eyssen, directeur général adjoint a.i. D’une part, envisager de rembourser la vaccination aux jeunes garçons est une question d’équité puisque l’on assiste aujourd’hui à une augmentation des cancers et autres affections liées au HPV chez les hommes, surtout ceux qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Mais c’est aussi éviter toute stigmatisation des choix sexuels, puisque vacciner tous les garçons avant le début de leur vie sexuelle permet de les protéger tous sans discrimination. L’argument de l’efficience ne peut en aucun cas être une manière déguisée de juger l’autre".

Voici donc, en quelques points, ce qu'il faut savoir de la situation actuelle et ce que l'on peut retenir de ce rapport.

1 Quels sont les vaccins dont nous disposons ?

Le vaccin contre le papillomavirus humain a été introduit il y a une petite dizaine d'années dans notre pays. A l'heure actuelle, en Belgique, trois vaccins contre le virus HPV sont disponibles sur le marché (Cervarix®, Gardasil® et Gardasil 9®). Ils sont efficaces pour prévenir la plupart des lésions précancéreuses liées au HPV. Ces vaccins couvrent en effet trois combinaisons différentes de types viraux et qui ont donc trois impacts différents sur les pathologies causées par ce virus. Cependant, aucun essai clinique n’a encore démontré une réduction de la fréquence des cancers chez les femmes vaccinées car le suivi est encore limité dans le temps (entre 6 et 10 ans). De même, il persiste encore des incertitudes sur l’effet indirect des programmes de vaccination sur les groupes non vaccinés.

2 Quels types de cancer et combien de cas ?

Chaque année, on compte en Belgique plus de 1000 nouveaux cas de cancer imputables au papillomavirus humain (HPV) : des cancers du col de l’utérus, bien sûr, mais aussi des cancers plus rares comme ceux du vagin, de la vulve, du pénis et de l’anus. Les trois derniers sont en augmentation dans notre pays. Ces dernières décennies, on a aussi découvert que le HPV est impliqué dans un nombre croissant de cancers de la gorge (oro-pharynx). En tout, un quart de tous ces cancers se manifestent chez des hommes. Le virus HPV est également responsable des verrues ano-génitales (condylomes), qui touchent entre 13 et 20 000 personnes par an, hommes et femmes.

3 Quid des programmes de vaccination en Belgique?

Depuis 2010, des programmes de vaccination des jeunes filles entre 12 et 14 ans sont organisés en Communauté flamande et depuis 2011 en Fédération Wallonie-Bruxelles. Ces programmes ont été mis en place suite à une recommandation du Conseil supérieur de la santé (CSS) émise en 2007, "époque à laquelle on ne se souciait encore que du seul cancer du col de l’utérus", rappelle le KCE. Si cette vaccination rencontre un grand succès en Flandre, où la couverture vaccinale atteignait 91% en 2016, on ne peut pas en dire autant en Fédération Wallonie-Bruxelles, où seules 36 à 50% des jeunes filles étaient vaccinées en 2017.

4 Quelles sont les recommandations du Conseil supérieur de la santé?

La vaccination contre le HPV a été recommandée pour la première fois en Belgique en 2007 par le CSS, pour les filles âgées de 10 à 13 ans. En 2017, cet avis a été remis à jour en l’élargissant aux garçons et en y incluant la prévention des cancers de la vulve, du vagin, de l'anus, du pénis et de l'oro-pharynx, ainsi que des verrues ano-génitales.

La recommandation actuelle du CSS est donc de vacciner les filles et les garçons de 9 à 14 ans, selon un calendrier en 2 doses espacées de 6 mois. Le CSS recommande également que la vaccination puisse être proposée, sur une base individuelle, aux femmes et hommes plus âgés (jusque 26 ans), aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (jusque 26 ans) ainsi qu’à tous les patients immunodéprimés, selon un schéma à 3 doses.

Le présent rapport du KCE était très attendu parce que les agences de santé des deux communautés devaient renouveler leurs appels d’offres pour l’achat de vaccins à la fin de l’année 2018. C’est pourquoi un rapport provisoire avec les principaux résultats leur avait déjà été envoyé à la mi-octobre. Depuis lors, les deux communautés ont pris la décision d’étendre la vaccination contre le HPV aux garçons à partir de la rentrée de septembre 2019.

5 Que font les autres pays?

La plupart des autres pays occidentaux suivent la même tendance. De nombreux pays ont en effet élargi la vaccination contre le HPV aux garçons. Certains pays européens sont encore dans la phase de discussion, et seule la France a émis un avis négatif (en 2016). Les raisons invoquées en sont que la faible adhésion actuelle des jeunes Françaises à la vaccination HPV ne permet pas d’espérer une couverture vaccinale élevée chez les garçons, que les condylomes ne constituent pas un problème de santé publique (incidence modérée et absence de gravité) et que l’extension de la vaccination aux hommes hétérosexuels est très rarement une stratégie coût-efficace.

6 Que préconise dès lors le KCE?

Mandaté pour évaluer l’impact clinique et économique d’une telle extension des programmes de vaccination, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a remis un avis favorable par rapport à la situation actuelle. "Globalement, il ressort de cette étude que les trois vaccins disponibles sur le marché sont efficaces pour prévenir la plupart des lésions précancéreuses liées au HPV, explique le KCE. On ne dispose toutefois pas de chiffres fiables sur la protection contre les cancers eux-mêmes, car le délai d’apparition d’un cancer est d’au moins 20 ans après l’infection par le virus et on ne dispose pas encore d’un tel recul. Par ailleurs, la sécurité des trois vaccins semble établie."

Par ailleurs, "la revue de la littérature médico-économique suggère que, pour prévenir l’ensemble des cancers évoqués plus haut, l’extension de la vaccination des filles seules aux filles et aux garçons présenterait un rapport coût-efficacité favorable, quel que soit le vaccin utilisé, et que ce rapport serait d’autant plus favorable que la couverture initiale des filles par le vaccin HPV est faible (comme c'est le cas en Fédération Wallonie-Bruxelles, où les lobbies anti-vaccins sont plus actifs)".

7 Et à propos de la question éthique?

Le KCE souligne que, "même s’il ne lui était demandé qu’une évaluation médico-économique, la décision d’étendre la vaccination aux jeunes garçons doit aussi tenir compte d’autres arguments. En premier lieu, une question d’équité entre garçons et filles : en effet, le vaccin uniquement offert aux jeunes filles désavantage les jeunes garçons puisque l’augmentation des cancers liés au HPV chez les hommes est aujourd’hui une réalité. La vaccination des jeunes filles offre également une certaine protection indirecte à leurs futurs partenaires sexuels puisqu’elles transmettront moins de virus. Toutefois, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ne bénéficieront pas de cette protection indirecte. Vacciner tous les garçons serait ainsi une mesure de non-stigmatisation du comportement sexuel puisque cela permettrait de protéger tous les futurs HSH avant le début de leur activité sexuelle".


A savoir à propos du papillomavirus humain

Le papillomavirus humain (Human Papillomavirus - HPV) est un virus très répandu qui se transmet par voie sexuelle et orale ; on estime que plus de 80% des personnes sexuellement actives seront infectées par ce virus à un moment ou l’autre de leur vie. Il en existe plus de 100 types différents, mais seulement une douzaine d’entre eux – et plus particulièrement les types viraux 16 et 18 – peuvent être à l’origine de cancers. C’est essentiellement ces types dits "à haut risque oncogène" que ciblent les vaccins.

Les infections par le HPV passent souvent tout à fait inaperçues et disparaissent spontanément en quelques mois ou années. Mais dans une certaine proportion des cas (que l’on estime à environ 5-15%), le virus reste présent pendant plus longtemps (infection persistante). Une infection persistante par des types de HPV à haut risque peut entraîner des lésions précancéreuses à l’endroit de l'infection. À leur tour, la plupart de ces lésions précancéreuses guérissent le plus souvent spontanément en quelques années, mais certaines évoluent vers un cancer. La période qui s’écoule entre le moment de l'infection et le développement d’un cancer est généralement d’au moins 20 ans.

Jusqu’à présent, les cancers liés au virus HPV ont surtout concerné les femmes, mais les hommes sont de plus en plus souvent touchés également, surtout les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

Chez les femmes, il est commun de pratiquer un dépistage du cancer du col de l’utérus à partir de l’âge de 25-30 ans. Bien effectué, ce dépistage est très efficace mais, en Belgique, il ne touche pas suffisamment de femmes. Il est important de faire savoir que ce dépistage reste utile même chez les femmes qui sont vaccinées, car les vaccins n’offrent pas une protection totale.